Formulario de Consejeria Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Contact Information - Step 1 of 12If the form below looks strange, please turn your phone so your screen is wide. Su nombre ? *Que nombre quieres que use ? *Tu correo electronico? *Podemos.. (marque todo lo que corresponda)Dejar mensaje de voz ?Dejar mensaje con un miembro de la familia?Mandar Texto a ti? Contactar tu esposo (a)?Que es tu domicilio? *Address Line 1Address Line 2CityAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingStateZip CodeQue es tu fecha de nacimiento?MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Contacto en caso de Emergencia *FirstLastTelefono de Contacto en Caso de Emergencia SiguienteEstado Civil *Solo (a) Comprometido (a)Casado (a) Separato (a)Divorciado (a)Viudo (a) Nombre de tu esposo (a) ?FirstLastQue era el nombre de tu esposo (a) ?FirstLastFecha de nacimiento de esposo (a) MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Fecha del Divorcio Final MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Fecha de muerte MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Fecha de Aniversario de MatrimonioMM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Numero de telefono de su eposo (a) Correo electronico de su esposo (a) SiguienteTienes hijos ? *SiNoCuantos hijos tienes ? *Nino #1: Nombre *FirstLastNino #1: Fecha de Nacimiento *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nino #2: Nombre *FirstLastNino #2: Fecha de Nacimiento *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nino #3: Nombre *FirstLastNino #3: Fecha de Nacimiento *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nino #4 : Nombre *FirstLastNino #4 : Fecha de Nacimiento *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Mas hijos (por favor incluye Nombre, appellido y fecha de nacimiento de cada uno )Pagina AnteriorSiguiente Tu o alguien en tu familia recibio consejeria por cualquier razon ? SiNoCuando?MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Para que ?Por que buscas ayuda ahora? Cuanto tiempo tienes con esta batalla? DiasSemanasMesesAnos Estas trabajando en tu batalla con otro consejero (a) o psiquiatra? Si NoPor que razon y por cuanto tiempo ?Nombre de tu Consejero (a) FirstLastNombre de Agencia donde esta tu Consejero (a) Has experimentado alguna perdida en el pasado deMuerte de tu esposo (a) Muerte de un hijo (a) Muerte de tu padre Muerte de tu mama Muerte de tu hermana Muerte de tu hermano Muerte de tu abuela Muerte de tu abueloMuerte de una tia o tio SuicidioAborto Espontaneo AbortoAdopcionEsterilidadBancarrota Desamparo Perdida de trabajo DivorcioOtra cosa Explica mas por favor Verifique cualquier inquietud que tienes ahora o en el pasado Abuso fisico Abuso emocional Abuso verbal Abuso Sexual Aborto o algo relacionado a un aborto Abuso de alcohol Problemas academicosAdicciones Ira / Rabia /Corajes Ansiedad Desorden de deficit de atencion / hiperactividad Atracones CarerraPerdida de un hijo (a) Codependencia CommunicacionCortarse uno mismo o lastimarse uno mismo DepresionDrogasmedicamentos con receta Dietas o ejercicio al excesivo Purgas Miedo Doloridentidad de Genero Soledad Cambios de humor Sentimientos negativos sobre iglesia o Dios Communicacion entre Padre - Hijo Presion de grupo Pornografia DilacionOdio a uno mismo StressPensamientos suicidas intento suicidaamenaza suicida Ir de compras en excesso Trabajar mucho Obesidad Morbida ObeseDeuda alarmante preocupaciones financieras actuales SiguienteDescribete brevamente , quien eres ? Brevamente describe tu esposo (a) Identifica y describe la mujer quien te cuido durante tu vida en tu casa. Cuales son caracteristicas de esa persona. Identifica y describe el hombre quien te cuido durante tu vida en tu casa. Cuales son caracteristicas de esa persona. Como se comportaron tus papas o personas que te cuidaban entre ellos , mientras estabas en tu casa. Describe problemas grandes entre tu y tus hermanos y hermanas. Cuales familiares tuyos tienen historia de desordenes emocionales o mentales o suicidio . (Incluye diagnosis y tratamiento si lo sabes) Cuales de tus familiares tienen historia de alcoholismo o uso excesso de alcohol o drogas. Enumere los traumas pasados significativos por ti o gente cercas de ti (Como muerte, divorcio, enfermedad, crimen, etc.) Siguiente Fe religiosa Cristiano (a) (Protestantante)Cristiano (a) (Catolico)IslamHinduismoAgnosticismoBudismoAteaSijismoAdventistas del Septimo dia Santo de los ultimos dias JudaismoDenominacion Protestante BautistaNo denominacionalMethodistaPentecostalLuteranoPresbiterianaRestauracionist Episcopal / AnglicanaCongregacionalistaAdventistaAnabaptistaOtro EvangelioOther ReformadoPietistaCuaquera Inseguro (a) Afiliacion actual a la Iglesia o nombre de la iglesia que atiendes Has aceptado a JesuCristo como tu Senor y Salvador ?SiNo No estoy seguro (a) Por favor dime de esto ... Te han ayudado o lastimado tus experiencias/entrenamientos religiosas en lidiar con tus batallas Cada en cuando lees la Biblia DiarioVarias veces a la semana Una vez por semana Una vez al mes Nunca Tienes un cierto tiempo para rezar ?Si NoHas tenido experiencias religiosas raras? Si NoDime mas de tu experiencia rara... Siguiente Doctor *FirstLastCiudadFecha que ultimamente fue al doctorRazon por su cita de doctor Problemas MedicosAlergias MedicamentosSiguienteProblemas legalesNoSi, pasados y corrientesExplica por favorCargosLibertad Condicional?Si NoEn que corte o tribunal? SiguienteNivel de educacionNo PrepaAlgo de PrepaPrepa Alta educacion Titulo Asociado Licenciatura Masteres Doctorado Nombre de Universidad o Colegio Fecha de graduacionMM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Eres/fuiste militar ?Si, ahorita Si, en el pasadoNoFecha de alistamientoMM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Fecha de Alta MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Tipo de Alta General Honorable Conducta mala Baja Deshonrosa No se trata de una baja honorableQue rama? Ejercito MarinaFuerza AereaMarinesGuardia de costaFuerzas especialesOtro Que RangoIf the form below looks strange, please turn your phone so your screen is wide. Relaciones con TerribleMaloNeutralBuenoExcelente ColegasTerribleColegas TerribleMaloColegas MaloNeutralColegas NeutralBuenoColegas BuenoExcelenteColegas ExcelenteSuperioresTerribleSuperiores TerribleMaloSuperiores MaloNeutralSuperiores NeutralBuenoSuperiores BuenoExcelenteSuperiores ExcelenteSubordinadosTerribleSubordinados TerribleMaloSubordinados MaloNeutralSubordinados NeutralBuenoSubordinados BuenoExcelenteSubordinados Excelente ExplicaSiguienteTe gusta tu trabajo?Si NoQue haces? Cuando empesaste ?MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Estas satisfecho(a) con lo que ganas? Si NoSiguienteIf the form below looks strange, please turn your phone so your screen is wide. Como esta tu? TerribleMaloNeutralBuenoExcelente ApetitoTerribleApetito TerribleMaloApetito MaloNeutralApetito NeutralBuenoApetito BuenoExcelenteApetito ExcelenteDormirTerribleDormir TerribleMaloDormir MaloNeutralDormir NeutralBuenoDormir BuenoExcelenteDormir ExcelenteAbilidad de dormirTerribleAbilidad de dormir TerribleMaloAbilidad de dormir MaloNeutralAbilidad de dormir NeutralBuenoAbilidad de dormir BuenoExcelenteAbilidad de dormir ExcelenteEjercicioTerribleEjercicio TerribleMaloEjercicio MaloNeutralEjercicio NeutralBuenoEjercicio BuenoExcelenteEjercicio ExcelenteControl de tu pesoTerribleControl de tu peso TerribleMaloControl de tu peso MaloNeutralControl de tu peso NeutralBuenoControl de tu peso BuenoExcelenteControl de tu peso Excelente En los ultimos 6 meses tienes cambios en apetito, dormir ? Explica. Que es tu rutina de ejercicio? Siguiente Algo mas que quieres el consejero(a) que sepa de ti? Como supiste de CV Biblical Counseling Center?Gracias por llenar este formulario , por favor marca lo siguiente y firma que si entiendes que NOSOTROS DECIDIMOS SER CONSEJEROS BIBLICOS, NO CONSEJEROS LICENCIADOS PROFESSIONALES Y NO LE COBRAMOS A COMPANIAS DE ASEGURANZAS. Si, entiendoFirma Clear SignatureNameSubmit
